ASPETTI EPIDEMIOLOGICI

Nel 2019 sono stati riportati in Europa 87923 casi confermati di salmonellosi nell'uomo con un tasso di notifica di 20/100000 abitanti, valore rimasto invariato rispetto al 2018. Il trend della salmonellosi nell'uomo è rimasto stabile negli ultimi 5 anni (EFSA 2021). Nel corso del 2019 sono stati riportati, in 23 Stati Membri dell'Unione Europea, 926 outbreaks legati al consumo di alimenti contaminati, che hanno causato 9169 casi di malattia, 1915 ospedalizzazioni (pari al 50.5% di tutte le ospedalizzazioni legate a outbreaks) e 7 morti. Salmonella è stata causa del 17.9% di tutti gli outbreaks correlati ad alimenti, e nella larga maggioranza dei casi (72.4%) la salmonellosi era causata da S.Enteritidis. I quattro veicoli alimentari maggiormente coinvolti negli strong-evidence outbreaks sono rappresentati da uova e derivati a base di uova, prodotti da forno, carne suina e prodotti derivati, cibo misto.

The Surveillance Atlas Infectious Diseases è uno strumento interattivoche fornisce dati aggiornati sulle zoonosi e ne consente la manipolazione per la creazione di grafici e tabelle.

CENTRI E LABORATORI DI RIFERIMENTO

U.O.C. Controllo Alimenti Umbria

U.O.C. Controllo Alimenti Marche

Centro di Riferimento Regionale Patogeni Enterici Umbria

Centro Regionale di Riferimento Patogeni Enterici Marche

Centro di Referenza Nazionale e Laboratorio di referenza WOAH per le salmonellosi

Laboratorio di riferimento dell'Unione europea (EURL) per la Salmonella

REFERENTI

Dott.ssa Rocchegiani Elena

Dott. Valiani Andrea

TRASMISSIONE

L'infezione si trasmette per via oro-fecale, attraverso l'ingestione di cibi o bevande contaminate o per contatto, attraverso la manipolazione di oggetti contaminati o di animali portatori. Gli alimenti contaminati rappresentano tuttavia il veicolo preferenziale di diffusione dell'infezione nell'uomo. Per causare la malattia è necessaria la colonizzazione massiva dell'alimento da parte dell'agente patogeno prima dell'ingestione. Solitamente all'apparenza il cibo contaminato non presenta alcuna alterazione delle caratteristiche organolettiche (colore, odore, sapore, consistenza). La contaminazione degli alimenti può avvenire al momento della loro produzione, durante la preparazione oppure dopo la cottura a causa di una manipolazione non corretta degli alimenti. In particolare, sono da considerarsi alimenti a rischio:

• uova crude (o poco cotte) e derivati a base di uova
• latte crudo e derivati del latte crudo (compreso il latte in polvere)
• carne e derivati (specialmente se poco cotti)
• salse e condimenti per insalate
• preparati per dolci, creme
• gelato artigianale e commerciale
• frutta e verdura (angurie, pomodori, germogli di semi, meloni, insalata, sidro e succo d'arancia non pastorizzati) contaminate durante il taglio.

MANIFESTAZIONI CLINICHE

Gastroenterite

L'infezione da salmonelle non tifoidee provoca una gastroenterite spesso non distinguibile da quella causata da altri patogeni batterici o virali. Nausea, vomito e diarrea compaiono da 6 a 48 ore dopo l'ingestione del cibo o acqua contaminati. I pazienti riferiscono spesso crampi addominali e febbre (38-39 °C). La diarrea è di solito caratterizzata da moderate quantità di feci liquide, non ematiche. Tuttavia la presenza di grandi quantità di feci acquose, o ematiche, o di sintomi dissenterici non può far escludere la diagnosi. Raramente Salmonella può causare una sindrome con caratteri di pseudoappendicite o di malattia infiammatoria intestinale. La gastroenterite causata da salmonelle non tifoidee di solito si risolve spontaneamente. La diarrea si risolve entro 3-7 giorni e la febbre entro 72 ore. Le coprocolture restano positive per 4-5 settimane dopo l'infezione e – nei rari casi di portatori cronici (<1%) – restano positive per >1 anno. Il trattamento antibiotico non è di solito consigliato, anzi in alcuni studi pare abbia prolungato la presenza di Salmonella. Setticemia e infezioni endovascolari Fino al 5% dei pazienti con gastroenterite da salmonelle non tifoidee ha emocolture positive, e il 5-10% di questi soggetti con setticemia sviluppa infezioni localizzate. La setticemia è particolarmente frequente e persistente nei bambini, negli anziani e nei pazienti con gravi infezioni di base o con immunosoppressione (per es., trapiantati, pazienti con infezione da HIV). Le salmonelle tendono a infettare i distretti vascolari: se >50% di tre o più emocolture risulta positivo si dovrebbe sospettare un'infezione endovascolare. Una valvulopatia cardiaca preesistente rappresenta un importante fattore di rischio per lo sviluppo di endocarditi, mentre placche aterosclerotiche, innesti protesici e aneurismi aortici sono associati ad arteriti. Le arteriti andrebbero sospettate in pazienti anziani con una storia di febbre prolungata associata a dolore dorsale, toracico o addominale e preceduta da una gastroenterite. Le endocarditi e le arteriti sono rare (&a1% dei casi), ma sono associate a complicanze potenzialmente letali. L'endocardite può essere complicata da perforazione della valvola cardiaca o da ascessi anulari o settali, mentre l'arterite può essere associata ad aneurisma micotico, rottura di aneurisma o osteomielite vertebrale. A differenza della maggior parte dei sierotipi di salmonelle non tifoidee, S. Choleraesuis e S. Dublin sono frequentemente associate a setticemia e febbri prolungate, spesso in assenza di pregressa gastroenterite. Allo stesso tempo questi sierotipi sembrano essere particolarmente invasivi e sono spesso associati a infezioni metastatiche.

Infezioni localizzate

Infezioni intraaddominali Le infezioni intraaddominali associate a salmonelle non tifoidee sono rare e di solito si manifestano con ascessi epatici o splenici oppure con colecistite. Sono stati riportati casi di coinvolgimento di pancreas e surreni e persino l'infezione di un feocromocitoma. Fattori di rischio sono costituiti da anomalie anatomiche del sistema epatobiliare, compresi i calcoli biliari, tumori addominali e anemia falciforme (specie con ascessi splenici). L'eradicazione dell'infezione richiede spesso la correzione chirurgica delle anomalie anatomiche e il drenaggio degli ascessi.
Infezioni del sistema nervoso centrale Le infezioni del sistema nervoso centrale da Salmonella si manifestano di solito con meningiti, sebbene siano stati riportati anche ascessi cerebrali. La meningite si verifica di solito nei neonati (<4 mesi di età) ed è associata a gravi sequele come convulsioni, idrocefalo, ventricoliti, formazione di ascessi, empiema subdurale e disabilità permanenti (per es., ritardo mentale e paralisi).
Infezioni polmonari Le infezioni polmonari da salmonelle non tifoidee si presentano di solito come polmoniti lobari, a volte complicate da ascessi polmonari, empiemi, versamenti pleurici e fistole broncopleuriche. La maggior parte dei casi si verifica in pazienti con una preesistente anomalia dei polmoni o della pleura, come una neoplasia. Fattori di rischio aggiuntivi sono rappresentati dall'anemia falciforme e dall'uso di glicocorticoidi. è importante stabilire se l'infezione polmonare sia dovuta realmente a Salmonella o se non sia una infezione secondaria.
Infezioni del tratto urogenitale Le infezioni del tratto urinario da salmonelle non tifoidee possono presentarsi con cistiti o pielonefriti, di solito in associazione a tumori, urolitiasi, anomalie strutturali o immunosoppressione (infezione da HIV, trapianto di rene). Le infezioni genitali dovute a questi batteri sono rare e sono rappresentate da ascessi ovarici e testicolari, prostatiti o epididimiti. Come altre infezioni focali, le infezioni del tratto genitale e urinario possono essere complicale dalla formazione di ascessi.
Infezione di ossa, articolazioni e tessuti molli Le osteomieliti da Salmonella interessano maggiormente femore, tibia, omero o vertebre lombari e si presentano più frequentemente in associazione ad anemia falciforme, emoglobinopatie o patologie ossee preesistenti (per es., fratture). è raccomandato un trattamento antibiotico prolungalo per ridurre l'incidenza di recidive e osteomieliti croniche. L'artrite settica si verifica nella stessa popolazione di pazienti dell'osteomielite e colpisce di solito le articolazioni del ginocchio, dell'anca o della spalla. Un'artrite reattiva (sindrome di Reiter) può seguire la gastroenterite da Salmonella e si verifica più frequentemente in soggetti con antigene di istocompatibilità HLA-B27. Salmonella può anche causare rare infezioni dei tessuti molli, di solito nel sito di un trauma locale in pazienti immunosoppressi.

TASSONOMIA

Il genere Salmonella appartiene alla famiglia delle Enterobatteriaceae, microrganismi bastoncellari, Gram negativi, asporigeni, generalmente mobili per la presenza di flagelli peritrichi, aerobi-anaerobi facoltativi, catalasi positivi, ossidasi negativi, prevalentemente lattosio e indolo negativi che crescono sui comuni terreni anche in presenza di sali biliari.

La salmonella è presente in natura con più di 2400 varianti definite sierotipi distinti sulla base della diversa composizione degli antigeni somatici e flagellari e talvolta anche in base ad alcuni caratteri biochimici. La classificazione che riflette l'attuale tassonomia riconosciuta delle salmonelle è quella di Kauffmann-White, per quanto riguarda la tipizzazione in base al sierotipo e quella di Le Minor per quanto riguarda la suddivisione in sottospecie ed è soggetta ad aggiornamenti annuali curati dal WHO Collaborating Centre for Reference and Research on Salmonella con cui collaborano vari laboratori di riferimento internazionali tra cui l'Institut Pasteur di Parigi, l'Istituto d'Igiene di Amburgo ed il Centers for Disease Control and Prevention (CDC) di Atlanta (USA). Il genere Salmonella è distinto in due sole specie, S. enterica e S. bongori. La specie enterica è a sua volta suddivisa in sei sottospecie: enterica, salamae, arizonae, diarizonae, houtenae, indica.

Oggi si conoscono più di 2400 sierotipi della specie enterica e il sierotipo non è più identificativo di specie pertanto la nomenclatura non la si riporta più in corsivo; peraltro i nomi sono mantenuti solamente per i sierotipi appartenenti a S. enterica subsp. enterica (es S. Typhimurium), mentre quelli ascrivibili alle altre sottospecie vengono identificati attraverso le relative formule antigeniche.

PATOGENESI E MECCANISMO DI INFEZIONE

La patogenesi delle infezioni a carico di salmonelle non tifoidee è un fenomeno complesso e multifattoriale. Una volta ingerito, il batterio colonizza l'intestino, invade la mucosa intestinale e stimola la migrazione transepiteliale dei leucociti polimorfonucleati (PMN) con induzione di diarrea. In soggetti molto giovani o immunocompromessi l'infezione può propagarsi dall'intestino ed evolvere in forma sistemica presentandosi come batteriemia, setticemia e infezione localizzata. A un tale risvolto della primaria infezione intestinale sembrano essere associati in particolare alcuni sierotipi come S. Choleraesuis e S. Dublin e in misura minore S. Enteritidis ed S. Typhimurium.

Le salmonelle possiedono diversi fattori di virulenza, necessari ad attuare tutte le varie fasi dell'infezione: sistemi di difesa che permettono la sopravvivenza in ambienti a pH acido, utili per superare la barriera gastrica; fattori che intervengono al momento della colonizzazione dell'intestino, permettendo al batterio di aderire efficacemente alle cellule del lume intestinale (fimbrie di tipo 1 e 3); fattori che consentono di attraversare l'epitelio intestinale a livello delle placche di Peyer o di sopravvivere nei macrofagi (enzimi PhoP e PhoQ). Ognuno di questi è codificato da geni strutturali, di modificazione e di regolazione.

Le salmonelle sono in grado di elaborare: una tossina termolabile di natura proteica, simile alla enterotossina CT del colera e alla tossina termolabile LT di E. coli; un fattore proteico termolabile prodotto dalla membrana batterica, capace di alterare la morfologia delle cellule epiteliali della mucosa intestinale; un lipopolisaccaride (LPS), costituente la membrana batterica, dotato di proprietà endotossica e di resistenza alla lisi.

Una volta avvenuta l'ingestione del microrganismo, lo sviluppo di un'infezione sintomatica dipende dal numero di batteri ingeriti (la dose minima infettante è ipotizzata tra 102 e 103 cellule) ma può variare nei diversi sierotipi e in dipendenza delle condizioni dell'ospite. Sono più colpiti da salmonellosi gli individui molto giovani (neonati) o molto anziani e quelli con ridotte difese immunologiche. Anche i fattori ambientali giocano un ruolo non trascurabile, essendo comprovato l'effetto nocivo della temperatura elevata, del grado di umidità, del sovraffollamento e dell'inquinamento chimico. Come è stato evidenziato precedentemente, esiste una correlazione tra l'azione patogena di Salmonella e il suo corredo genetico. Solo i ceppi che possiedono determinati geni sono in grado di indurre malattia, mentre altri che ne sono privi, pur appartenendo allo stesso sierotipo, non sembrano essere patogeni. Un ruolo importante è svolto dai loci cromosomali specifici come SPI ed hil e dai “plasmidi di virulenza” di 50-90-kbp che codificano altri fattori. Questi plasmidi sono presenti in tutti gli isolati di S. Enteritidis, S. Typhimurium, S. Dublin, S. Choleraesuis, S. Infantis, S. Panama, S. Heidelberg provenienti da infezioni sistemiche umane e animali mentre spesso risultano assenti in isolati da feci, da alimenti e da tamponi ambientali. Ceppi di S. Typhimurium che non presentano questo plasmide sono ancora capaci di invadere la mucosa intestinale e di colonizzare il fegato e la milza del topo, ma mostrano una ridotta capacità di causare infezioni sistemiche. La perdita del plasmide di virulenza in S. Typhimurium non comporta una riduzione delle lesioni intestinali e della diarrea nel modello bovino per cui questa osservazione suggerisce che il plasmide di virulenza codifichi per fattori importanti dell'infezione sistemica ma secondari per la patogenesi della diarrea. Queste proprietà di virulenza sono ritenute da molti Autori frutto di acquisizione da parte delle salmonelle di frammenti di DNA mediante trasmissione genetica orizzontale da altre specie batteriche.

TERAPIA

Nella maggior parte dei casi, l'infezione da Salmonella è autolimitante ovvero si risolve da sola nel giro di pochi giorni. Di norma è sufficiente adottare una terapia di supporto: somministrazione di soluzioni orali reidratanti (che servono per compensare l'acqua e i sali persi con il vomito e la diarrea), fermenti lattici e probiotici. Una terapia antibiotica è sconsigliabile sia perchè, in studi controllati caso-controllo e placebo in doppio cieco, il trattamento antibiotico è stato associato a un incremento della frequenza di recidive e al prolungamento della condizione di portatore gastrointestinale sia per scongiurare l'insorgenza di fenomeni di antibioticoresistenza. Vedi documento "Cinque punti chiave per alimenti più sicuri"

• Strumento multimediale EFSA https://efsa.gitlab.io/multimedia/dataviz-2018/index.htm
• Report AMR: https://efsa.onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.2903/j.efsa.2020.6007

Tuttavia si deve considerare la possibilità di ospedalizzazione e di un trattamento antibiotico preventivo nei pazienti a maggior rischio per infezioni metastatiche. Questi sono rappresentati da neonati (probabilmente fino a 3 mesi di età), persone >50 anni (a causa del maggior rischio per placche aterosclerotiche o aneurismi), soggetti trapiantati e pazienti con malattie linfoproliferative, infezione da HIV, portatori di protesi articolari, impianti vascolari, patologie articolari importanti o anemia falciforme, soggetti colpiti da infezione a carico di salmonelle tifoidee.

SITOGRAFIA

NORMATIVA

• Piano Nazionale di Controllo delle Salmonellosi negli Avicoli (2019/2021) - Ministero della Salute.
• REGOLAMENTO (EC) N.2160/2003 DEL PARLAMENTO EUROPEO E DEL CONSIGLIO del 17 novembre 2003 sul controllo della salmonella e di altri agenti zoonotici specifici presenti negli alimenti.
• REGOLAMENTO (EC) N.882/2004 DEL PARLAMENTO EUROPEO E DEL CONSIGLIO del 29 aprile 2004 relativo ai controlli ufficiali intesi a verificare la conformità alla normativa in materia di mangimi e di alimenti e alle norme sulla salute e sul benessere degli animali.
• REGOLAMENTO (EC) N.2073/2005 DELLA COMMISSIONE del 15 novembre 2005 sui criteri microbiologici applicabili ai prodotti alimentari.
• DIRETTIVA 2003/99/CE DEL PARLAMENTO EUROPEO E DEL CONSIGLIO del 17 novembre 2003 sulle misure di sorveglianza delle zoonosi e degli agenti zoonotici.
   

PUBBLICAZIONI

• Monica Staffolani, Laura Medici, Maira Napoleoni, Anna Maria Dionisi, Stefano Fisichella “Epidemiologia molecolare di Salmonella enterica ser. Thompson isolata da varie fonti nella Regione Marche”
• Monica Staffolani, Maira Napoleoni, Laura Medici, Stefano Fisichella “Sorveglianza e prevalenza di ceppi di Salmonella enterica produttori di ESBL (Extended Spectrum β-Lattamase) nella Regione Marche: emergenza di un clone multi resistente di Salmonella Infantis ESBL dal 2013”